Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях установления звания
"Ветеран труда Калужской области"

                               Руководителю _____________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                               __________________________________________

                              от ________________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                    (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               __________________________________________

                              телефон ___________________________________

                                Заявление

      В соответствии с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах  труда

Калужской области" прошу установить мне звание "Ветеран  труда  Калужской

области" и выдать соответствующее удостоверение.

      Представляю следующие документы:

      1. Паспорт серия ________ N ___________

__________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

      2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа _______

____________________________________________________________________ лет.

      3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

      - присвоение почетного звания Калужской области ___________________

______________________________________________________ (указать, какого),

      - награждение медалью Калужской области "За  особые  заслуги  перед

Калужской областью",

      - награждение юбилейной медалью Калужской области "60 лет Калужской

области",

      - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области,

      - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области,

      - награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского

областного Совета народных депутатов,

      - награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского

областного Совета депутатов трудящихся,

      - награждение Почетной грамотой Законодательного Собрания Калужской

области.

      Ксерокопии названных документов прилагаются.

      4. Фотография размером 3 x 4 см.

      Права  на  получение  мер   социальной   поддержки,   установленных

федеральным либо областным законодательством не имею.

______________________________

  (дата и подпись заявителя)

      Решение об установлении звания "Ветеран труда Калужской области"  и

выдаче удостоверения:

      Постановление Правительства Калужской области от ____________ N ___

"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

      Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, дата выдачи)

      Вышеуказанные документы возвращены в связи с ______________________

_________________________________________________________________________

                   (указываются причины возврата документов)

_____________________________              ______________________________

(подпись уполномоченного                       (подпись руководителя

должностного лица)                             уполномоченного органа)