Приложение N 2. Анкета участника конкурса на присуждение премий имени народного учителя Российской Федерации А.Ф. Иванова

Приложение N 2
к Положению
об областных премиях имени народного учителя
Российской Федерации А.Ф. Иванова

Анкета участника
конкурса на присуждение премий имени
народного учителя Российской Федерации А.Ф. Иванова

Город/район _______________________________________________________________________________

Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________________________

Название организации (по уставу) __________________________________________________________

Должность (по штатному расписанию) ________________________________________________________

Выписка из трудовой книжки ________________________________________________________________

Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) _____________

___________________________________________________________________________________________

Стаж работы в данной должности (полных     лет     на     момент     заполнения

анкеты) ___________________________________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________________________

Наличие ученой степени, звания ____________________________________________________________

Дополнительное образование ________________________________________________________________

Контактная информация _____________________________________________________________________

Дополнительные сведения, факты, достойные упоминания ______________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________________________,  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  свое

согласие организаторам конкурса на обработку моих вышеуказанных персональных данных, в  том

числе на их размещение в сети Интернет.