Приложение

Приложение
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 8 июля 2013 г. N 172-п

Российская Федерация

 Калужская область

Городская Управа

  города Калуги                                      Специальное разрешение N___ от ________

    Управление

                                                      на право производства земляных работ

 городского хозяйства                                              (ордер)

   города Калуги

Отдел контроля городского

     хозяйства

248000, г.Калуга, ул.Воробьевская, д. 3

Тел./факс (4842)57-88-72, 714-921

E-mail:kommunal@kaluga-gov.ru

    Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ ___________________________

____________________________________________________________________________________________

    Ответственное лицо заказчика за производство работ _____________________________________

    Адрес организации-заказчика ____________________________________________________________

    Подрядная организация на проведение земляных работ (при наличии  договора на  выполнение

работ    по    ремонту    твердого    покрытия    в    месте производства   земляных   работ

(далее - договор) __________________________________________________________________________

либо свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ по  капитальному   ремонту

объектов капитального строительства, которые   оказывают   влияние на безопасность  объектов

капитального      строительства, выданного   саморегулируемой  организацией, основанной   на

членстве лиц,   осуществляющих  строительство,        в        порядке,        установленном

Градостроительным      кодексом Российской Федерации _______________________________________

    Ответственное лицо подрядчика за производство работ (при наличии договора) _____________

____________________________________________________________________________________________

    Адрес организации-подрядчика (при наличии договора) ____________________________________

    Адрес производства работ _______________________________________________________________

    Вид работ ______________________________________________________________________________

в соответствии с проектом.

    При производстве работ ________________________________________________ ОБЯЗАН:

    1. Все работы, связанные с  прокладкой, переустройством инженерных сетей, производить  в

строгом соответствии  с  Правилами  благоустройства и озеленения территорий   муниципального

образования "Город Калуга".

    2. До начала работ вызвать на место разрытия представителей от  организаций, имеющих  на

балансе подземные коммуникации.

    3. Перед   началом   работ   сообщить   об этом в   единую дежурно-диспетчерскую  службу

городского округа "Город Калуга" по тел. 56-31-25.

    4. Особые отметки. Обеспечить безопасное движение автотранспорта и пешеходов ___________

____________________________________________________________________________________________

    5. Начало работ с __________ 201____ г. Окончание работ __________ 201_____ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

--------------------------------------------------------------------------------------------

                               Оборотная сторона разрешения

--------------------------------------------------------------------------------------------

    6. При  производстве  работ  с  нарушением твердого покрытия обратную засыпку  проводить

песком на всю глубину траншеи _________ , щебнем ________ см, асфальтом ________ см.

    7. Разрытие под твердым покрытием принял __________________________________ 201______ г.

____________________________________________________________________________________________

Подпись , фамилия, инициалы ________________________________________________________________

    8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял _________________________

_______________________________________________________________________________ 201______ г.

Подпись ____________________, фамилия, инициалы ____________________________________________

Подпись ____________________, фамилия, инициалы ____________________________________________

    9. В случае  нарушения сроков   производства  работ, указанных в ордере, к организациям-

нарушителям будут применены меры согласно действующему законодательству.

    10. Настоящий ордер и проект иметь при себе на месте производства работ для предъявления

инспектирующей организации.

    11. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный ордер.

Подпись лица, ответственного

за производство земляных работ     ______________________    _______________________________

                                        (подпись)                  (расшифровка подписи)

Лицо, выдавшее ордер              __________________________________________________________

                                               (должность, Ф.И.О.)

Подпись лица, выдавшего ордер     _______________________    _______________________________

                                        (подпись)                  (расшифровка подписи)

Примечание: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________