Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание единовременной социальной помощи
супружеским парам в связи с юбилеями
совместной жизни"

                                                В управление социальной защиты города Калуги

                                                ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                                ____________________________________________,

                                                          (Фамилия, Имя, Отчество)

                                                проживающего(ей) по адресу: г. Калуга

                                                ____________________________________________,

                                                д._______,корп.____,кв.______________________

                                                контактный тел ______________________________

Заявление

    Прошу оказать мне единовременную социальную помощь в связи с ____________________________

юбилеем совместной жизни. Социальную помощь прошу перечислить на расчетный счет N ___________

_____________________________________ в кредитной организации _______________________________.

    Прилагаю следующие документы:

1. Копии паспортов обоих супругов.

2. Копия свидетельства о заключении брака.

3. _________________________________________________________.

    В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных", в   целях   предоставления мне   единовременной социальной помощи в связи   с юбилеем

совместной   жизни   даю   согласие   на обработку   моих персональных данных,   указанных   в

представленных мною документах. Согласие даю на сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование    и    передачу в указанную мной   кредитную

организацию    или отделение связи, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение   моих

персональных данных.

    Данное согласие действует на период предоставления мне единовременной выплаты, а   в части

хранения    персональных   данных - также   в течение пяти   лет   после прекращения   выплаты

единовременной выплаты.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

    Ознакомлен с тем, что единовременная социальную помощь будет оказана в ____________________

201 ___ г.

"_____" _________________201___ г.  ____________________________

                                       (Подпись заявителя)

"_____" _________________201___ г.  ___________________________

                                       (Ф.И.О., должность и

                                       подпись специалиста)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста