Приложение N 1. Форма заявления о проведении мероприятий

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 29 июня 2012 г. N 232

Форма заявления
о проведении мероприятий

                                               В управление культуры города Калуги

                                               __________________________________________

                                                             (адрес)

                                               от   _____________________________________

                                                    (наименование  лица,  организации,

                                                   проводящей мероприятие, адрес, телефон)

Заявление

    Прошу разрешить проведение мероприятия _______________________________________________

                                                   (форма проведения мероприятия)

на открытой площадке территории муниципального образования "Город Калуга"

__________________________________________________________________________________________

                    (место и время проведения мероприятия)

    Предполагаемое количество участников: ________________________________________________

    Ответственный за проведение мероприятия: _____________________________________________

                                            (ФИО ответственного лица, контактный телефон)

    В соответствии  с  требованиями   Федерального  закона    от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных" я,__________________________________________________________________,

проживающая (ий) по  адресу: _____________________________________________________________,

паспорт N________________________,      выданный  "_____"_________________ 20 _______ года

__________________________________________________________________________________________,

в  целях  разрешения на проведение  культурно-массового   мероприятия на открытой площадке

территории муниципального образования "Город Калуга" даю согласие на обработку управлением

культуры    города   Калуги   моих персональных  данных, указанных в   данном заявлении  с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Согласие даю  на

сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение (обновление,  изменение),

использование    и передачу, а    также на обезличивание, блокирование, уничтожение   моих

персональных данных.

    Данное согласие действует в течение 1 года. Данное согласие может быть мною   отозвано

письменным заявлением.

_______________        _______________        ______________________________

    (дата)                 (подпись)              (расшифровка подписи)