Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению компенсации расходов
по оплате за услуги местной телефонной связи,
по оплате за жилое помещение и коммунальные
услуги гражданам, которым присвоено звание
"Почетный гражданин города Калуги",
"Почетный гражданин
Калужской области"

                     В управление социальной защиты города Калуги

                     от Почетного гражданина города Калуги

                     ____________________________________________

                     ____________________________________________

                     адрес: _____________________________________

                     ____________________________________________

                     телефон: ___________________________________

                     документ, удостоверяющий личность:

                     ____________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи)

                     ____________________________________________

                                     (кем выдан)

Заявление

    Прошу  предоставить  мне компенсацию  расходов  по  оплате за

услуги местной телефонной связи, по  оплате за жилое  помещение и

коммунальные услуги как Почетному гражданину города Калуги.

    Денежную    компенсацию    прошу    перечислять    на    счет

_________________________________________ в кредитной организации

    Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить  в управление

социальной защиты города Калуги об изменении места жительства или

состава моей семьи.

Дата "___"_____________20__ г.

Подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста