Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 4
к Регламенту

Зарегистрировано

N ______ "____"_________ 20__ г

_______________________________

      (подпись, фамилия)

                                                         Министру

                                            конкурентной политики

                                                Калужской области

                              Начальнику Центра по лицензированию

                                                Калужской области

                                                   М.И. Щеголевой

                         Заявитель (лицензиат)

                         ________________________________________

                            (полное и (в случае, если имеется)

                           сокращенное наименование, в том числе

                                 фирменное наименование, и

                              организационно-правовая форма

                         юридического лица, место его нахождения,

                         ф.и.о. индивидуального предпринимателя,

                             данные документа, удостоверяющего

                           личность, адрес места его жительства)

                         в лице руководителя ____________________

                         Телефон(ы) _____________________________

                         Эл. почта ______________________________

                         Данные документа,  подтверждающего  факт

                         внесения    сведений    (изменений)    о

                         юридическом      лице       в      ЕГРЮЛ

                         (об    индивидуальном    предпринимателе

                         в ЕГРИП) _______________________________

Заявление

    Прошу переоформить лицензию ______________ рег. _____________

от __________________ выданную __________________________________

на осуществление заготовки,  хранения,  переработки  и реализации

лома черных металлов, цветных металлов __________________________

                                (лицензируемый вид деятельности)

вид работ:  заготовка,  хранение,  переработка и реализация  лома

черных (цветных) металлов в связи с: ____________________________

                                       (причина переоформления)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Данные, указанные в представленных документах,  соответствуют

действительности.

    С условиями и  требованиями,  а  также законами,  правилами и

положениями,    регулирующими    осуществление    данного    вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять

__________________ _____________ ________________ "__" _______ г.

   (должность)       (подпись)        (ф.и.о)        (дата)

    Опись документов, прилагаемых  к заявлению  на переоформление

лицензии в связи с реорганизацией в форме слияния

NN п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Номера страниц
1.	Доверенность N от
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии от на сумму руб.
4.	Оригинал (оригиналы) действующей лицензии
5.
6.
7.
8.
9.

    Итого документов на _____ листах

Документы сдал(а) и копию

описи получил заявитель:  _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата

Документы по описи принял

______ специалист         _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата