Приложение

Приложение
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 15 августа 2013 г. N 231-п

Форма специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Российская Федерация Калужская область	Специальное разрешение N ___ от _________ на право производства земляных работ (ордер)
Городская Управа Города Калуги Управление городского хозяйства города Калуги Отдел контроля городского хозяйства 248000, г. Калуга, ул. Воробьевская, д.3 Тел./факс (4842)57-88-72, 714-921 E-mail: kommunal@kaluga-gov.rul@kaluga-gov.ru

    Выдан организации (заказчику) на  производство  земляных работ

__________________________________________________________________

    Ответственное лицо заказчика за производство работ ___________

__________________________________________________________________

    Адрес организации-заказчика __________________________________

    Подрядная   организация  на  проведение  земляных  работ  (при

наличии договора на выполнение работ по ремонту твердого  покрытия

в месте производства земляных работ (далее - договор) ____________

__________________________________________________________________

    Ответственное   лицо   подрядчика   за   производство    работ

(при наличии договора) ___________________________________________

    Адрес организации-подрядчика (при наличии договора)___________

__________________________________________________________________

    Адрес производства работ _____________________________________

    Вид работ ____________________________________________________

в соответствии с проектом.

    При производстве работ _______________________________ обязан:

    1. Все   работы,  связанные   с  прокладкой,   переустройством

инженерных сетей, производить в строгом  соответствии  с Правилами

благоустройства и озеленения территорий муниципального образования

"Город Калуга".

    2. До начала работ вызвать на место разрытия представителей от

организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.

    3. Перед   началом  работ  сообщить  об  этом  в  МУП  "Единая

диспетчерская служба" по тел. 56-31-25.

    4. Особые    отметки.     Обеспечить    безопасное    движение

автотранспорта и пешеходов _______________________________________

    5. Начало работ с _________ 201__ г.

       Окончание работ _________ 201__ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

------------------------------------------------------------------

           Оборотная сторона специального разрешения

------------------------------------------------------------------

    6. При производстве   работ с   нарушением твердого   покрытия

обратную засыпку проводить песком на всю глубину траншеи ________,

щебнем ________ см, асфальтом _________см.

    7. Разрытие под твердым покрытием принял ____________ 201__ г.

    Подпись ___________, фамилия, инициалы _______________________

    8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял

_________________________________________________________ 201__ г.

    Подпись ___________, фамилия, инициалы _______________________

    Подпись ___________, фамилия, инициалы _______________________

    9. В случае нарушения сроков производства  работ,  указанных в

ордере, к организациям-нарушителям  будут применены меры  согласно

действующему законодательству.

    10. Настоящий  ордер  и  проект  иметь   при  себе   на  месте

производства работ для предъявления инспектирующей организации.

    11. По окончании работ ордер вернуть в орган,  выдавший данный

ордер.

Подпись лица, ответственного

за производство земляных работ _____________ _____________________

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

Лицо, выдавшее ордер _____________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О.)

Подпись лица, выдавшего ордер  _____________ _____________________

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

    Примечание: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________