Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 2 сентября 2013 г. N 447

"Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 26 июня 2012 г. N 318

                                   Главе администрации

                          муниципального района (городского округа)

                         "_______________________________________"

                         _________________________________________

Заявление
о постановке на учет с целью предоставления земельного участка
для индивидуального жилищного строительства

    Я, __________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

______________ серия ______ N ______________ выдан _______________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________ "___"_______________,

                       (кем и когда выдан)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, __________

_________________________________________________________________,

имеющий(ая) _________ детей (необходимо указать всех детей):

    1) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________

                (реквизиты свидетельства о рождении)

    2) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________

                (реквизиты свидетельства о рождении)

    3) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________

                (реквизиты свидетельства о рождении)

документ о передаче детей-сирот и детей,  оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семью: ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

        о назначении опекуна (попечителя), наименование и

          реквизиты договора о передаче ребенка (детей)

                         в приемную семью)

прошу поставить  меня на учет с  целью бесплатного  предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

    Настоящим    подтверждаю   свое    соответствие   требованиям,

установленным  статьей 2 Закона  "О случаях и  порядке бесплатного

предоставления в Калужской  области земельных  участков гражданам,

имеющим трех и более детей", в том числе,  что ранее мне,  а также

моему супругу (моей супруге)  земельные  участки в  соответствии с

Законом  Калужской  области  от 26.04.2012  N 275-ОЗ  "О случаях и

порядке бесплатного предоставления  в Калужской  области земельных

участков   гражданам,   имеющим трех и более   детей"  или Законом

Калужской  области от  22.12.2004  N 3-ОЗ  "О случаях  бесплатного

предоставления земельных участков" не предоставлялись

                                      ___________________________.

                                         (подпись заявителя)

    В соответствии с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, ______________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на обработку  предоставленных в ходе  ведения учета с

целью   предоставления   земельного  участка  персональных  данных

органом   учета,   органами,   уполномоченными   на   распоряжение

земельными участками, и  иными органами  государственной  власти и

органами местного самоуправления.

                                      ___________________________.

                                         (подпись заявителя)

    В  соответствии с  Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

_________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

______________ серия ______ N ______________ выдан _______________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________ "___"_______________,

                       (кем и когда выдан)

даю согласие на обработку  предоставленных в ходе  ведения учета с

целью   предоставления   земельного участка   персональных  данных

органом   учета,   органами,   уполномоченными    на  распоряжение

земельными участками, и иными органами  государственной   власти и

органами местного самоуправления.

                            _____________________________________.

                            (подпись супруга (супруги) заявителя)

    Указываю  почтовый адрес,  номер контактного  телефона и адрес

электронной   почты   (последние   -  при  наличии),  по   которым

осуществляется связь со мною:

__________________________________________________________________

             (адрес с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

      (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

    Приложения: на ______ листах.

Подпись заявителя ________________________________________________

Зарегистрировано под N ___________ "___"_________ 20__ г.

время _______ ч. _______ мин.

Ф.И.О. и должность специалиста,

регистрирующего заявление       __________/_____________________/"

                                (подпись)