Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Калужской области
от 2 сентября 2013 г. N 447

"Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 25 сентября 2012 г. N 485

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                                     (орган, уполномоченный

                               на распоряжение земельным участком)

Заявление
о согласии на предоставление земельного участка
из перечня земельных участков

    Я, __________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя)

____________________ серия _______ N __________ выдан ____________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________ "___"______________,

                        (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ____________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне земельного участка:

с кадастровым номером ___________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, _____________________

_________________________________________________________________,

порядковый N _______________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "__________________" от __________ N ____.

    Настоящим    подтверждаю   свое    соответствие   требованиям,

установленным   Законом   Калужской области  "О случаях  и порядке

бесплатного предоставления в Калужской области земельных  участков

гражданам, имеющим трех  и более  детей",  в том числе,  что ранее

мне, а  также  моему  супругу  (моей супруге)  земельные участки в

соответствии с Законом  Калужской  области  от 26.04.2012 N 275-ОЗ

"О случаях  и   порядке   бесплатного  предоставления  в Калужской

области земельных участков гражданам, имеющим  трех и более детей"

или Законом  Калужской обл