Приложение N 2. Заявление о назначении денежной компенсации на питание

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата денежной компенсации
на питание детям первого года жизни,
находящимся на грудном вскармливании"

                                         В управление социальной защиты города Калуги

                                         ул. Ленина, 47, г. Калуга

Заявление
о назначении денежной компенсации на питание

Я, _________________________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга, ______________________________________________

д._____________корп.________кв._______________________ телефон ______________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    прошу назначить денежную компенсацию на   питание в соответствии

с Законом  Калужской области  от 06.05.2005 N 69-ОЗ  "Об обеспечении

полноценным  питанием кормящих  матерей, а также детей в возрасте до

трех лет и   установлении   размера денежной  компенсации на питание

беременным  женщинам  и детям  первого  года  жизни,  находящимся на

грудном вскармливании":

    - как состоящей на учете в медицинских учреждениях в связи

с беременностью;

    - детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании

____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

    Для  назначения  денежной   компенсации  на питание  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.	Справка из лечебного учреждения N от
2.	Копия паспорта
3.	Копия свидетельства о рождении

    Денежную компенсацию на питание прошу перечислять

____________________________________________________________________

    (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств,

влекущих утрату права на получение денежной  компенсации на питание:

о прекращении   грудного   вскармливания   ребенка,  о смене   места

жительства в связи с переездом за пределы муниципального образования

"Город Калуга" и других обстоятельствах.

    В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных"

    Я, ____________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт N_______________, выданный "_____"_____________ 20 ____ года

___________________________________________________________________,

в целях  предоставления  мне  денежной  компенсации  на  питание даю

согласие на   обработку управлением социальной защиты  города Калуги

моих персональных данных, а также данных моих несовершеннолетних

детей,   указанных в   заявлении   и прилагаемых к  нему документах.

    Согласие  даю  на сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),   использование  и передачу   в

указанную мной кредитную организацию или отделение связи, а также на

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Данное   согласие   действует   на период    предоставления  мне

компенсации на питание  управлением социальной защиты города Калуги,

а в части  хранения  персональных  данных - также в течение пяти лет

после прекращения выплаты компенсации  на питание.  Данное  согласие

может  быть мною отозвано письменным заявлением. При этом я понимаю,

что  отзыв  согласия на  обработку  персональных данных  повлечет за

собой прекращение предоставления мне компенсации на питание.

___________________/______________________"___"______________20___г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)

"____" __________________ 201___ года      _________________________

                                             (подпись специалиста)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста