Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 В управление социальной защиты города

                                 Калуги

                                 (указывается адрес уполномоченного органа)

                                 от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес: _____________________________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    телефон:____________________________

                                    документ, удостоверяющий личность

                                    ______________________________

                                     (серия, номер, дата выдачи,

                                           выдавший орган)

                                    ____________________________________

                                Заявление

    Прошу  в соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города Калуги",

утвержденным  постановлением  Городской  Думы города Калуги от  14.09.1999   N 211,

выплатить    расходы   на погребение Почетного гражданина города Калуги,  Почетного

гражданина Калужской области ______________________________________________________.

    Выплату расходов на погребение прошу произвести на счет

N ___________________________________________________________________________

в кредитной организации______________________________________________________.

    Даю согласие на осуществление управлением социальной защиты города Калуги сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнение моих персональных данных,  указанных

в настоящем заявлении, автоматизированную и без использования средств  автоматизации

обработку   управлением  социальной защиты города Калуги моих  персональных   данных,

использование   их   в целях начисления и выплаты причитающихся мне денежных средств

в указанную мною кредитную организацию.

   Срок действия согласия на обработку моих персональных данных: ____________.

 Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано письменным

заявлением, поданным в управление социальной защиты города Калуги.

"______"____________________20 г.              ________________________________

 (подпись заявителя)

"______"____________________20 г.              ________________________________

 (Ф.И.О., должность и подпись специалиста)