Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата доплаты к пенсии
неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания
Российской Федерации, ранее работавшим
в бюджетных организациях"

                                               В управление   социальной   защиты     города

                                               Калуги

                                               ул. Ленина, д.47, г. Калуга, 248016

                                               _____________________________________________

                                               _____________________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                        проживающего (ей) по адресу)

                                               Паспорт: серия _________    N________________

                                               выдан _______________________________________

                                                ____________________________________________

                                                        (дата выдачи и название органа,

                                                              выдавшего документ)

                                                контактный телефон:_________________________

Заявление

    Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне  ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии    с постановлением    Губернатора  Калужской   области от 24.03.2003 N 293 "Об

установлении ежемесячной доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим почетные  звания

Российской Федерации,   ранее   работавшим   в бюджетных   организациях"   как неработающему

пенсионеру, имеющему почетное звание Российской Федерации.

    Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет

N_________________________в ________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

или  почтовое отделение связи N ___________________________________________________________.

    В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" в целях предоставления мне  ежемесячной   доплаты  к   пенсии даю  свое согласие   на

автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение (обновление,   изменение), использование, распространение

(передачу),   обезличивание,  блокировку и уничтожение) моих персональных данных, указанных в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях предоставления мне   ежемесячной

доплаты к пенсии и перечисления денежных средств в указанную мною  кредитную организацию  или

отделение федеральной почтовой связи.

    Данное    согласие   действует на период предоставления мне ежемесячной доплаты  к пенсии

управлением    социальной защиты   города Калуги, а  в части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после снятия меня с учета.

    Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в любой момент по

согласованию сторон.   При этом я   понимаю,  что отзыв   согласия на обработку  персональных

данных повлечет за собой прекращение предоставления ежемесячной доплаты к пенсии.

 ______________                     _____________________

     (дата)                          (подпись заявителя)