Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, проходившим военную службу,
службу в органах внутренних дел, ставшим инвалидами
при исполнении государственных обязанностей"

                                               В управление социальной защиты города Калуги

                                               ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                               ____________________________________________

                                               ___________________________________________,

                                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                               проживающего по адресу:

                                               ____________________________________________

                                               __________________________тел.______________

                                               Паспорт:

                                               серия ___________ N ________________________

                                               выдан_______________________________________

                                                                 (дата выдачи)

                                               ____________________________________________

                                                    (название органа, выдавшего паспорт)

Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос о  назначении и выплате   мне  ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии с Законом Калужской области от 04.11.2002 N 145-ОЗ "О социальной поддержке лиц,

проходивших   военную службу, службу в  органах  внутренних    дел,  ставших инвалидами  при

исполнении государственных обязанностей" как инвалиду___________ группы ____________________

____________________________________________________________________________________________

                           (указать причину инвалидности)

____________________________________________________________________________________________

    Об изменении группы либо причины   инвалидности, изменении места   жительства   и других

обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить в 5-дневный

срок после наступления соответствующих обстоятельств.

Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N ____________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                      (наименование и реквизиты банка)

    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю свое согласие на автоматизированную и без  использования средств   автоматизации

обработку (сбор, систематизац