Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Приложение N 2
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 30 ноября 2012 г. N 407-п

Заявление
о назначении ежемесячного пособия многодетной семье,
имеющей четырех и более детей

Я, _______________________________________________________________________________________

паспорт ____________________выдан  "___" ________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на _____________ детей:

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    Для назначения пособия мною были представлены справки о доходах всех членов моей  семьи

за период с _________________ по __________________:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя	Детей
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно- исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно - исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

    Прошу исключить из общей суммы дохода следующие доходы

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 (пенсия по случаю потери кормильца, социальная пенсия с указанием  Ф.И.О. лица, в пользу

                        которого производятся удержания)

    С положением о порядке назначения, выплаты и финансирования пособия многодетным семьям,

имеющим четырех и более детей, ознакомлен(а), правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты города  Калуги  в 3-х месячный   срок   об

изменениях дохода, влияющего на право получения пособия многодетным семьям, имеющим четырех

и более детей, а    также   своевременно   извещать о наступлении обстоятельств,   влекущих

изменение размера пособия, прекращение либо продолжение его выплаты, в т.ч.:

    - о помещении детей в учреждения на полное государственное обеспечение;

    - о лишении родительских прав;

    - о назначении пособия на содержание детей;

    - о   назначении   выплаты   вознаграждения опекуну   (попечителю)   в связи с   опекой

(попечительством);

    - о перемене места жительства;

    - о получении пособия другим родителем;

    - о перемене фамилии получателя пособия;

    - об объявлении детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

    - отчисление лица в возрасте старше   18   лет из учреждения начального, среднего   или

высшего профессионального образования или перевод на иную форму обучения;

    - об изменении состава семьи;

    - других обстоятельствах.

    Согласна(ен) на обработку моих персональных данных. В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на ребенка  и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

_____________________                       ____________________

                              (дата)