Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Калужской области

Приложение 1
к Закону
Калужской области
от 10 декабря 2012 г. N 362-ОЗ

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Калужской области

__________________________________________________________________

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Калужской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Калужской области

    Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативы

проведения голосования по отзыву

__________________________________________________________________

        (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                Губернатора Калужской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия н номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

     кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы          _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество,

                                 подпись и дата ее внесения)

    Специальный  счет  фонда  голосования  по  отзыву  Губернатора

Калужской области N ______________________________________________