Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему в собственность муниципального
образования "Город Калуга" ранее
приватизированных жилых помещений

                                  В Городскую Управу города Калуги

                                 от _____________________________

                                  ______________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

                                  проживающего(их) по адресу:

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                  Тел. __________________________

Заявление

    Прошу  (просим)   принять   в   муниципальную   собственность

принадлежащее  мне  (нам)  на  праве собственности  на  основании

договора приватизации N _________________ от ___________________,

являющееся   для  меня  (нас)  единственным   местом  постоянного

проживания   и  свободное   от   обязательств   жилое   помещение

(квартиру), расположенное по адресу: ____________________________

________________________________________________________________.

_________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата, месяц, год рождения, адрес, номер

    основного документа удостоверяющего личность, сведения

_________________________________________________________________

     о дате выдачи казанного документа и выдавшем его органе)

согласен (согласна), чтобы  управлением  имущественных  отношений

города Калуги  осуществлялся  сбор,  систематизация,  накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),   извлечение,

использование,    передача   (распространение,    предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение моих

персональных  данных  в  целях   реализации  и   необходимых  для

реализации данного заявления.

    Согласие  на  обработку  моих  персональных данных  действует

бессрочно.

    Согласие на  обработку моих  персональных  данных может  быть

мной отозвано на основании письменного заявления.

Контактный тел.: ____________________

__________ 20__          _________________/_____________________/

                              (подпись)           (Ф.И.О.)