Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
осуществления ежемесячной социальной выплаты
выдающимся тренерам, вышедшим на пенсию,
проживающим и работавшим или работающим на
территории Калужской области, имеющим звание
"Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный
тренер РСФСР", "Заслуженный тренер России"

                           Министру спорта, туризма и молодежной политики

                           Калужской области

                           О.А. Копышенковой

                           от __________________________________________,

                           проживающего(ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           номер телефона _______________________________

                           паспорт _________________ дата выдачи ________

                           кем выдан ____________________________________

                           ______________________________________________

                                                   ИНН

                                Заявление

    Прошу назначить  мне ежемесячную  социальную выплату в соответствии с

постановлением  Губернатора  Калужской  области  от  26.08.2010  N 284 "О

ежемесячной социальной выплате выдающимся  тренерам,  вышедшим на пенсию,

проживающим и работавшим или работающим на территории  Калужской области"

в размере 10 000 (десять тысяч) рублей.

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    - паспорт;

    - пенсионное удостоверение;

    - удостоверение   "Заслуженный  тренер  СССР",  "Заслуженный   тренер

РСФСР", "Заслуженный тренер России";

    - трудовая  книжка  (для неработающего  выдающегося  тренера) / копия

трудовой  книжки,  надлежаще  заверенная  работодателем  (для работающего

выдающегося тренера);

    Ежемесячную социальную выплату прошу осуществлять на счет

N _____________ , открытый в ___________________________________________.

                (указать номер счета и наименование банка)

    В случае моего  выезда на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Калужской области, обязуюсь в десятидневный срок сообщить в  министерство

спорта, туризма и молодежной политики Калужской области.

    Предупрежден(а)  об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

    Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

    С    порядком    осуществления    ежемесячной    социальной   выплаты

ознакомлен(а).

"___" ____________ 20__ года                             ________________

                                                            (подпись)

Документы приняты "___" ______ 20__ года ________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)