Приложение N 3. Заявка на участие в ежегодном областном смотре-конкурсе "Мой двор - самый спортивный"

Приложение N 3
к приказу
Министерства спорта, туризма
и молодежной политики
Калужской области
от 16 февраля 2011 г. N 63

                                                             Образец

                                               В конкурсную комиссию

                               ежегодного областного смотра-конкурса

                                       "Мой двор - самый спортивный"

                  248016, г. Калуга, ул. Пролетарская, 111, каб. 605

Заявка
на участие в ежегодном областном смотре-конкурсе
"Мой двор - самый спортивный"

     1. Участник_____________________________________________________

(в номинации "Лучшая спортивная семья" указать Ф.И.О.      участников

команды с указанием даты рождения и степени родства.      В номинации

"Лучший организатор физкультурно-спортивной работы           по месту

жительства" указать Ф.И.О., дату рождения. В номинациях       "Лучшее

физкультурно-спортивное учреждение по месту жительства" и     "Лучший

спортивный двор" указать наименование учреждения).

     2. Место работы, адрес, телефон_________________________________

     3. Занимаемая должность_________________________________________

     4. Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения, телефон_____

_____________________________________________________________________

     5. Образование (когда и какое учебное заведение закончил)_______

_____________________________________________________________________

     6. Педагогический стаж работ, квалификационная категория________

_____________________________________________________________________

     7. Государственные и ведомственные награды, ученая      степень,

почетные звания______________________________________________________

     8. Спортивные звания____________________________________________

     9. Участвует в номинации________________________________________

     10. Домашний адрес, телефон, в том числе сотовый________________

М.П.

                                                             Подписи:

                                                           участника,

                                        руководителя образовательного

                                          учреждения или руководителя

                                физкультурно-спортивного объединения.