Приложение N 1. Заявка на участие в областном смотре-конкурсе "Покупаем калужское"

Приложение N 1
к Положению об областном смотре-конкурсе
"Покупаем калужское"

Заявка
на участие в областном смотре-конкурсе "Покупаем калужское"

Прошу   включить в   список     участников      смотра-конкурса   "Покупаем     калужское"

Организационно-правовая  форма,  полное  наименование  организации или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя ___________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя организации___________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Индекс, почтовый адрес организации или индивидуального  предпринимателя

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(код)_______________тел./факс_____________________________________________________________

ИНН________________________________       ОГРН____________________________________________

Товарная группа/наименование товаров

                    для товаропроизводителей:

1.________________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________________

Заявленная номинация _____________________________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(код) ____________ тел./факс ______________________ контактного лица

Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя)                            М.П.

                                                            "___" _________ 20__ г.