Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (примерная форма)

Приложение 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и организация предоставления
гражданам субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуге

В уполномоченный орган_________________________________________________________

(наименование)

_______________________________________________________________________________

(адрес)

от_____________________________________________________________________________

Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства________________________

___________________, этаж_____________________________,

номер телефона дом.:___________________________, раб. _________________________

Обращение_______________________.

(первичное, повторное)

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (примерная форма)

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			Заявитель

и перечислять субсидию на мой банковский счет(почтовое отделение_________________

Даю свое согласие________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу:___________________________на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение, использование, распространение(передачу),обезличивание, блокировку и уничтожение)моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях определения объема субсидий и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения субсидий.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Мною представлены документы и копии документов в количестве_____шт.

Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной.

Обязуюсь в течение месяца сообщить в_____________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

об изменениях, произошедших в моей семье (места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), влекущих утрату права на получение субсидии.

Я поставлен(а) в известность о том, что представление мною ложной информации является основанием для прекращения выплаты субсидии и возврата мною необоснованно полученной субсидии.

А также о том, что неуплата текущих платежей за жилое помещение и коммунальные услуги в течение 2 месяцев или невыполнение условий соглашения по погашению задолженности является основанием для приостановления и

прекращения предоставления субсидии.

Сообщаю, что моя семья имеет второе жилое помещение по адресу:___________________

Жилое помещение в наем (поднаем)_________________________________________________

сдается, не сдается

_____________________(____________________) "____"_____________20___ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                (дата)

Заявление и документы в количестве___________________шт. приняты.

_____________________(____________________) "___"____________20___ г

(подпись должностного лица)    (фамилия)            (дата)

Субсидия предоставлена на период с_________20__г. по___________20__г.

Решение N________от "___"____________20__г.