Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и организация предоставления
гражданам субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуге
В уполномоченный орган_________________________________________________________
(наименование)
_______________________________________________________________________________
(адрес)
от_____________________________________________________________________________
Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства________________________
___________________, этаж_____________________________,
номер телефона дом.:___________________________, раб. _________________________
Обращение_______________________.
(первичное, повторное)
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (примерная форма)
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Отношение к заявителю |
Документ, удостоверяющий личность, его серия, N кем и когда выдан |
Право на льготы (категория льготы) |
|
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и перечислять субсидию на мой банковский счет(почтовое отделение_________________
Даю свое согласие________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
расположенному по адресу:___________________________на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение, использование, распространение(передачу),обезличивание, блокировку и уничтожение)моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях определения объема субсидий и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения субсидий.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Мною представлены документы и копии документов в количестве_____шт.
Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной.
Обязуюсь в течение месяца сообщить в_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
об изменениях, произошедших в моей семье (места постоянного жител
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.