Приложение N 4. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного) капитала
при рождении третьего или последующих детей"

В отдел социальной политики

администрации Малоярославецкого района

от ________________________________

проживающего по адресу:

______________________________________

тел.__________________________________

Заявление N_____от ______
о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я,____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу __________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне Материнский (семейный) капитал в соответствии с Законом Калужской обл. от 27.12.2011 г N 240-ОЗ "О материнском (семейном) капитале" при рождении_____ребенка__________________________________________________.

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

Состав моей семьи:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки
1.
2
3.
4.

Прошу перечислять материнский (семейный) капитал:

с/б N на счет N _______________________________________________

"Даю свое согласие органу социальной защиты населения, расположенному по адресу: г. Малоярославец, ул.Гр. Соколова, д.2, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27,07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены".

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлена в каких случаях материнский капитал не выплачивается:

-предоставление документов не в полном объеме;

-нахождение ребенка на полном государственном обеспечении;

-лишение заявителя родительских прав;

-отмена усыновления;

-отсутствие факта совместного проживания ребенка с родителем.

"___" __________201__ года _________________

                          (подпись заявителя)