Приложение 2. Заявление (примерная форма) на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В ________________________________________________

(уполномоченный орган)

от ______________________________________________,

Ф.И.О. проживающего по адресу:____________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства)

____, этаж_______, количество комнат__________,

номер телефона дом.:___________ , раб.:__________,

площадь жилого помещения______м, собственно______,

документ, удостоверяющий личность,________________

(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Заявление (примерная форма)
на предоставление мер социальной поддержки на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Даю свое согласие (Орган социальной защиты по месту жительства),расположенному по адресу: (указывается адрес)на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях определения объема положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в любой момент по соглашению сторон. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

Меры социальной поддержки перечислять на банковский счет, отделение связи______________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в (Орган социальной защиты по месту жительства) об изменении места постоянного жительства или состава семьи.

____________________/__________________/ "____"____________20_ г.

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)

____________________/_______________________/ "____"____________20__ г.

(подпись специалиста) (фамилия) (дата)