Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией Малоярославецкого района
государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного
пособия родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников
органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции Российской Федерации,
погибших при исполнении государственных обязанностей
на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона,
а также военнослужащих, проходивших военную службу
по призыву, погибших при исполнении
обязанностей военной службы"

Руководителю отдела социальной политики администрации Малоярославецкого района____

(фамилия, имя, отчество руководителя ОСП)

от__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего (ей) по адресу):

_______________________________________________

Паспорт: серия _______ N ______________________

выдан _________________________________________

(дата выдачи и название органа, выдавшего документ)

____________________________________________

контактный телефон:_________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие в соответствии с Законом Калужской области от 26 июня 2003 N 222-ОЗ "О ежемесячном пособии родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших при исполнении государственных обязанностей на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей военной службы на территории бывшего СССР и Российской Федерации"

как ____________________________________ (отцу, матери, вдове - нужное указать)

(фамилия, имя, отчество погибшего)

Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N_____________ в ___________________

( наименование и реквизиты кредитной организации)

Даю свое согласие Отделу социальной политики Малоярославецкой районной администрации, расположенному по адресу: г. Малоярославец, ул. Г.Соколова, д. 2 на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________            ________________

    (дата)                    (подпись)