Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты к
пенсии отдельным категориям лиц в соответствии с
законодательством Калужской области"

Заведующему отделом социальной политики администрации Малоярославецкого района

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

от_____________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт: серия _______ N_______________

Выдан__________________________________

(дата выдачи и название органа,

выдавшего документ)

Проживающего по адресу: __________________ контактный телефон:_____________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной доплаты к пенсии Законом Калужской области от 4.11.2002 N 145-ОЗ "О социальной поддержке лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, ставших инвалидами при исполнении государственных обязанностей" как инвалиду вследствие военной травмы ______________________группы,____________________________________.

(указать причину инвалидности)

Об изменении группы либо причины инвалидности, изменении места жительства и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить в 5-дневный срок после наступления соответствующих обстоятельств.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N__________в __________ _______________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N____________________________________________________

Даю свое согласие отделу социальной политики Малоярославецкой районной администрации, расположенному по адресу: г. Малоярославец, ул. Г.Соколова, д. 2 на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________           ______________________

(дата)                (подпись заявителя)