Приложение 4. Заявление

Приложение N 4
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты к
пенсии отдельным категориям лиц в соответствии с
законодательством Калужской области"

Заведующему отделом социальной политики администрации Малоярославецкого района

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

от_____________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт: серия _______ N_______________

Выдан__________________________________

(дата выдачи и название органа,

выдавшего документ)

Проживающего по адресу: __________________ контактный телефон:_____________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с постановлением Губернатора Калужской области от 6.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии лицам, достигшим 100-летнего возраста, проживающим на территории Калужской области как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N___________ в_____________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N_______________________________________________________

Даю свое согласие отделу социальной политики Малоярославецкой районной администрации, расположенному по адресу: г. Малоярославец, ул. Г.Соколова, д. 2, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________           ______________________

(дата)                (подпись заявителя)