Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
по уходу за ребенком лицам, осуществляющим уход
за ребенком и не подлежащим обязательному
социальному страхованию, в том числе обучающимся
по очной форме обучения в образовательных учреждениях
и находящимся в отпуске по уходу за ребенком"

В отдел социальной политики

администрации Малоярославецкого района

от________________________________

проживающего по адресу:

__________________________________, тел_____________________

Заявление N______от_________
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я, ______________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за_______ребенком (детьми).

N п.п.	ФИО ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.

Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Прошу перечислять посооие по уходу за ребенком:

с/б N _________ на счет N _____________________________________

"Даю свое согласие органу социальной защиты населения, расположенному по адресу: г. Малоярославец, ул.Гр. Соколова, д.2, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены".

"_____"____________201 года _____________________

                            (подпись заявителя)