Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия
на погребение в случаях, если умерший
не подлежал обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти и не являлся пенсионером,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности"

В отдел социальной политики

администрации Малоярославецкого района

от ___________________________________

проживающего по адресу:

тел.___________________

Паспорт серия ________N_______________

выдан_________________________________

(дата выдачи и название органа,

выдавшего документ)

Заявление

Прошу назначить и выплатить социальное пособие на погребение за умершего (ую) __________________________________________________________________________________

Даю свое согласие отделу социальной политики Малоярославецкой районной администрации, расположенному по адресу: г. Малоярославец, ул. г. Соколова, д.2, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки в части выплаты социального пособия на погребение.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______ _________________

(Дата) (подпись)