Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1
к Закону
Калужской области
от 29 июня 2012 г. N 313-ОЗ

Лист поддержки кандидата

               Выборы Губернатора Калужской области

                   "___"_____________20__ года

                       (дата голосования)

    Я, ________________________________________, ________________,

               (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)

_________________________________________________________________,

        (статус лица: депутат представительного органа

      муниципального образования с указанием наименования

   представительного органа, глава муниципального образования

  с указанием наименования должности, с указанием наименования

   района, города, иного населенного пункта, где осуществляют

       свои полномочия депутат представительного органа

           муниципального образования или избранный

                на муниципальных выборах глава

                 муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением ________________

__________________________________________________________________

           (наименование избирательного объединения)

кандидата на должность  Губернатора  Калужской  области гражданина

Российской Федерации ____________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________, работающего __________________________________,

 (дата рождения)                  (место работы, занимаемая

                                  должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________.

  (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

           иного населенного пункта, где находится

                 место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

    Удостоверительная  надпись  нотариуса  о  засвидетельствовании

подлинности подписи

    Примечание.  В  случае наличия  у  кандидата,  данные которого

указываются в листе поддержки кандидата,  неснятой и  непогашенной

судимости, в лист поддержки  кандидата  после  отчества  кандидата

указываются  сведения  о  судимости   кандидата.   Если  кандидат,

сведения  о  котором  содержатся  в листе  поддержки  кандидата, в

заявлении о согласии  баллотироваться в  соответствии с  пунктом 2

статьи  33  Федерального  закона  указал  свою   принадлежность  к

политической партии либо  иному  общественному объединению  и свой

статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом   указываются   листе   поддержки

кандидата после сведений о  месте жительства  кандидата  или после

сведений о судимости кандидата.