Приложение 2. Форма заявления на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального разрешения на право производства земляных работ (ордера) для физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Форма заявления
на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального
разрешения на право производства земляных работ (ордера)
для физического лица

                                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                                  начальнику управления городского

                                                  хозяйства города Калуги

                                                  _______________________________________

                                                  От ___________________________________,

                                                  проживающего  _________________________

                                                  Место работы, должность ______________,

                                                  паспорт ___________ N ________________,

                                                  выдан  ________________________________

                                                  _______________________________________

                                                  Дата и место рождения  ________________

                                                  _______________________________________

                                                  _______________________________________

                                                  раб. тел.: ____________________________

                                                  дом. тел.:  ___________________________

Заявление

    Прошу Вас выдать специальное разрешение на право производства земляных  работ (ордер)

по прокладке

_________________________________________________________________________________________

                                (указать вид и адрес работ)

_________________________________________________________________________________________

    Ответственный за производство работ _________________________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

    Объект   обеспечен    проектно-сметной    документацией, рабочей  силой, механизмами,

материалами, ограждением и финансированием.

    Срок выполнения работ с  "___" _________ 201__ г. по "___" _________ 201_ г.

    С  Правилами  благоустройства  и  озеленения  территорий муниципального   образования

"Город Калуга" ознакомлен.

    При    производстве    работ    гарантирую   безопасное и  беспрепятственное движение

автотранспорта и пешеходов.

    Асфальтовое покрытие будет восстановлено силами _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

"____" __________ 201___ г. _____________________________________________________________

                                              (подпись)                  (Ф.И.О.)

    Я согласен (согласна) на обработку  моих персональных данных, указанных в   заявлении

сотрудниками управления   городского хозяйства города Калуги, в   целях его всестороннего

рассмотрения.