Приложение 3. Форма специального разрешения на право производства земляных работ (ордера)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Форма специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

          Российская Федерация

          Калужская область

           Городская Управа

            Города Калуги                    Специальное разрешение N ___ от _________

                                                на право производства земляных работ

                                                             (ордер)

             Управление

        городского хозяйства

            города Калуги

     Отдел контролЯ городского хозяйства

   248000, г.Калуга, ул.Воробьевская, д. 3

  Тел./факс (4842)57-88-72, 714-921

  E-mail:kommunal@kaluga-gov.rul@kaluga-gov.ru

    Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ ________________________

_________________________________________________________________________________________

    Ответственное лицо заказчика за производство работ  _________________________________

    Адрес организации-заказчика _________________________________________________________

    Подрядная    организация   на   проведение   земляных работ (при наличии договора  на

выполнение работ по ремонту твердого покрытия в месте производства земляных работ  (далее

- договор) ______________________________________________________________________________

    Ответственное лицо подрядчика за производство работ (при  наличии договора) _________

_________________________________________________________________________________________

    Адрес организации-подрядчика (при наличии договора)__________________________________

    Адрес производства работ ____________________________________________________________

    Вид работ ___________________________________________________________________________

в соответствии с проектом.

    При производстве работ ______________________________________________________ ОБЯЗАН:

    1. Все работы, связанные с прокладкой, переустройством инженерных  сетей, производить

в строгом соответствии с Правилами благоустройства и озеленения территорий муниципального

образования "Город Калуга".

    2. До начала работ  вызвать  на место разрытия представителей от организаций, имеющих

на балансе подземные коммуникации.

    3. Перед   началом   работ  сообщить об  этом   в Единую дежурно-диспетчерскую службу

городского округа "Город Калуга" по тел. 56-31-25.

    4. Особые  отметки.  Обеспечить  безопасное  движение автотранспорта и пешеходов

_________________________________________________________________________________________

5. Начало работ с ___________ 201___ г. Окончание работ ____________ 201____ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

-----------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона специального разрешения

-----------------------------------------------------------------------------------------

    6. При производстве работ с нарушением твердого  покрытия обратную засыпку  проводить

песком   на    всю   глубину    траншеи _____________,        щебнем ________________ см,

асфальтом _________см.

    7. Разрытие   под   твердым   покрытием    принял __________________________ 201__ г.

 Подпись ___________, фамилия, инициалы ________________________________________

    8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял ______________________

_________________________________________________________________________________201__ г.

Подпись ____________________, фамилия, инициалы  ________________________________________

Подпись ____________________, фамилия, инициалы  ________________________________________

    9. В случае нарушения сроков производства работ, указанных в ордере, к  организациям-

нарушителям будут применены меры согласно действующему законодательству.

    10. Настоящий   ордер   и  проект   иметь   при  себе на месте производства работ для

предъявления инспектирующей организации.

    11. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный ордер.

Подпись лица, ответственного

за производство земляных работ _________________________    _____________________________

                                        (подпись)                (расшифровка подписи)

Лицо, выдавшее ордер ____________________________________________________________________

                                               (должность, Ф.И.О.)

Подпись лица, выдавшего ордер __________________________    _____________________________

                                       (подпись)                 (расшифровка подписи)

Примечание:  ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________