Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 апреля 2014 г. N 108-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)
(с изменениями от 7 апреля 2014 г.)

Форма заявления
на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче
специального разрешения на право производства
земляных работ (ордера) для физического лица

                                                  Заместителю Городского Головы -

                                                  начальнику управления городского хозяйства

                                                  города Калуги

                                                  __________________________________________

                                                  От ______________________________________,

                                                  проживающего ____________________________,

                                                  Место работы, должность _________________,

                                                  паспорт ______________ N ________________,

                                                  выдан ____________________________________

                                                  __________________________________________

                                                  Дата и место рождения ____________________

                                                  __________________________________________

                                                  __________________________________________

                                                  раб. тел.: _______________________________

                                                  дом. тел.: _______________________________

Заявление

    Прошу Вас выдать  специальное разрешение на право производства земляных работ (ордер) по

прокладке

____________________________________________________________________________________________

                                        (указать вид и адрес работ)

____________________________________________________________________________________________

    Ответственный за производство работ ____________________________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

    Объект    обеспечен    проектно-сметной   документацией, рабочей   силой,   механизмами,

материалами, ограждением и финансированием.

    Срок выполнения работ с  "___" _________ 201__ г. по "___" _________ 201_ г.

    С    Правилами  благоустройства  и    озеленения  территорий муниципального  образования

"Город Калуга" ознакомлен.

    При производстве работ гарантирую безопасное и беспрепятственное движение автотранспорта

и пешеходов.

    Асфальтовое покрытие будет восстановлено силами ________________________________________

____________________________________________________________________________________________

"____" __________ 201___ г. ________________________________________________________________

                                                  (подпись)               (Ф.И.О.)