Приложение 4. Форма специального разрешения на право производства земляных работ (ордера)

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 апреля 2014 г. N 108-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)
(с изменениями от 7 апреля 2014 г.)

Форма специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Российская Федерация Калужская область Городская Управа Города Калуги Управление городского хозяйства города Калуги 248000, г. Калуга, ул. Воробьевская, д. 3 Тел./факс (4842) 57-88-72, 70-11-08 E-mail:kommunal@kaluga-gov.ru

Специальное разрешение N ___ от _________ на право производства земляных работ (ордер)

    Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ ____________________________

 ___________________________________________________________________________________________.

    Ответственное лицо заказчика за производство работ: ____________________________________.

    Адрес организации-заказчика ____________________________________________________________.

    Подрядная   организация на проведение земляных работ (при наличии  договора на выполнение

работ по ремонту твердого покрытия в месте производства земляных работ (далее - договор)

____________________________________________________________________________________________.

    Ответственное лицо подрядчика за производство работ (при  наличии

договора) __________________________________________________________________________________.

    Адрес организации-подрядчика (при наличии договора):____________________________________.

    Адрес производства работ _______________________________________________________________.

    Вид работ _______________________________________________________________________________

в соответствии с проектом.

    При производстве работ ________________________________________ ОБЯЗАН:

    1. Все   работы, связанные с прокладкой, переустройством инженерных сетей, производить  в

строгом  соответствии  с   Правилами благоустройства  и  озеленения территорий муниципального

образования "Город Калуга".

    2. До начала работ вызвать на место разрытия  представителей   от организаций, имеющих на

балансе подземные коммуникации.

    3. Перед началом работ сообщить об этом в Единую дежурно-диспетчерскую службу  городского

округа "Город Калуга" по тел. 56-31-25.

    4.  Особые  отметки.    Обеспечить     безопасное  движение автотранспорта  и   пешеходов

____________________________________________________________________________________________.

    5. Начало работ с ___________ 201___ г. Окончание работ ____________ 201____ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

----------------------------------------------------------------------------------------------

                               Оборотная сторона специального разрешения

----------------------------------------------------------------------------------------------

    6. При производстве работ с нарушением твердого покрытия обратную засыпку проводить песком

на всю глубину траншеи _____________, щебнем ________________ см,

асфальтом _________см.

    7. Разрытие под твердым покрытием принял ____________________________________ 201__ г.

 Подпись ___________, фамилия, инициалы ________________________________________

    8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял ___________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________201__ г.

Подпись ___________, фамилия, инициалы  ________________________________________

Подпись ___________, фамилия, инициалы  ________________________________________

    9. В   случае   нарушения   сроков   производства    работ, указанных    в    ордере,    к

организациям-нарушителям будут применены меры согласно действующему законодательству.

    10. Настоящий ордер и проект иметь при себе на месте производства работ для   предъявления

инспектирующей организации.

    11. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный ордер.

Подпись лица, ответственного

за производство земляных работ __________________    _____________________________

                                     (подпись)            (расшифровка подписи)

Лицо, выдавшее ордер _________________________________________________________

                                         (должность, Ф.И.О.)

Подпись лица, выдавшего ордер ____________________    ___________________________

                                      (подпись)            (расшифровка подписи)

Примечание:  _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________