Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 20 февраля 2014 г. N 55-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России",
"Почетный донор СССР"
(с изменениями от 28 августа 2013 г., 20 февраля 2014 г.)

                                              В управление социальной защиты города Калуги

от   _____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Номер телефона:  _________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________

                                                    (серия, номер, дата выдачи)

__________________________________________________________________________________________

                                      (кем выдан)

                              Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

     нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

    Прошу предоставлять мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом

от 20.07.2012 N 125-ФЗ  "О донорстве  крови и  ее  компонентов"  для граждан,  награжденных

нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

__________________________________________________________________________________________,

                               (N удостоверения, дата выдачи)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _______________________________

                                                                (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

    Обязуюсь в течение  тридцати календарных дней сообщить  в управление социальной  защиты

города Калуги об изменении места постоянного жительства.

______________________/___________________________"______"___________________20_____г.

  (подпись заявителя)             (фамилия)                       (дата)

______________________/___________________________"______"___________________20_____г.

 (подпись должностного лица)       (фамилия)                       (дата)

Регистрационный номер: ___________________