Приложение 5. Согласие родителей (законных представителей) несовершеннолетних соискателей на присуждение звания "Стипендиат Городского Головы города Калуги" на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению
о порядке присуждения звания
"Стипендиат Городского Головы города Калуги"
обучающимся муниципальных детских
школ искусств города Калуги

                                        Управление культуры города Калуги

                   адрес: 248002, г. Калуга, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 72

                                Согласие

   родителей (законных представителей) несовершеннолетних соискателей

   на присуждение звания "Стипендиат Городского Головы города Калуги"

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. родителя (законного представителя),

_________________________________________________________________________

    реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного

 представителя), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                               его органе,

________________________________________________________________________,

 реквизиты свидетельства о рождении или иного документа, подтверждающего

   полномочия законного представителя несовершеннолетнего соискателя)

являясь родителем (законным представителем) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. несовершеннолетнего ребенка)

     в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие управлению

культуры  города  Калуги,  расположенному  по  адресу: 248002, г. Калуга,

ул. Салтыкова-Щедрина,  д. 72,  на  обработку  своих персональных данных,

указанных  в  настоящем  согласии  на  обработку  персональных  данных, и

персональных    данных    своего    ребенка,    указанных  в  документах,

представляемых  в  Комиссию  по  отбору соискателей на присуждение звания

стипендиата:    фамилии,  имени,  отчества,  реквизитов  свидетельства  о

рождении,  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и выдавшем его органе, даты рождения, места учебы,

фотография  ребенка, номеров мобильного и домашнего телефона, совершаемую

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  в  целях проведения отбора

соискателей  на  присуждение  звания "Стипендиат Городского Головы города

Калуги",  в  соответствии с постановлением Городской Управы города Калуги

от  _____________  N  ________,  а  также  на размещение фотографии моего

ребенка  на  стенде  в  помещении  управления  культуры города Калуги, на

сайте управления культуры города Калуги.

     Оператор   вправе  включать  обрабатываемые  персональные  данные  в

списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные  правовыми актами

органов    местного    самоуправления,   регламентирующими  представление

отчетных данных.

     Настоящее   согласие  на  обработку  персональных  данных  действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес  управления  культуры  города  Калуги  по почте

заказным  письмом  с  уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  под

расписку оператору.

Подпись: _______________________ /____________________/

Дата ___________________________