Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 6 мая 2016 г. N 132-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального обнародования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
учета детей, подлежащих обучению по образовательным
программам дошкольного образования, и
формирования контингента воспитанников
муниципальных образовательных
организаций, реализующих образовательные
программы дошкольного образования
(с изменениями от 17 марта 2015 г., 6 мая 2016 г.)

                          Начальнику управления образования города Калуги

                          _______________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                          ______________________________________________,

                           (Ф.И.О.  заявителя (законного представителя)

                          проживающего (ей)  по  адресу: ________________

                          _____________________________________________ ,

                          Паспорт: серия __________ N ___________________

                          Выдан "_____" ______________________ 20 _______

                          Орган, выдавший документ ______________________

                          _______________________________________________

                          Реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя  _____________________

                          _______________________________________________

                          Телефон _______________________________________

                          Адрес электронной почты: ______________________

                                                     (при  наличии)

                          СНИЛС заявителя:  _____________________________

                                                     (при  наличии)

заявление.

     Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников муниципальных

дошкольных    образовательных    организаций    города    Калуги   (далее

- образовательная организация) моего ребенка

__________________________________   "   " _________ 20 ___года рождения,

 (фамилия, имя, отчество ребенка)

СНИЛС ребенка (при наличии):   __________________________________________

Образовательная организация по микрорайону проживания ребенка N  _______,

две других возможных образовательных организации N ______, N ___________.

     Режим  пребывания  ребенка  в  образовательной  организаций  (нужное

подчеркните):  полного  дня  (12-часового  пребывания),  кратковременного

пребывания (от 3 до 5 часов в день), круглосуточного пребывания.

     Вид программы  (нужное подчеркните):  основная   общеобразовательная

программа    дошкольного   образования;  адаптированная   образовательная

программа дошкольного образования.

     Степень  родства  (нужное  подчеркните):  родитель;  опекун;   лицо,

действующее от имени законного представителя.

     Способ  связи  (нужное  подчеркните):  электронная  почта,  телефон,

смс-сообщение, почтовая связь.

     К заявлению прилагаю:

     -     копию    свидетельства    о    рождении    серия____N_____дата

выдачи________20______.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

     - копию документа, подтверждающего льготу:__________________;

     - заключение ПМПК, протокол N____________ от _____________;

     -    документ,   подтверждающий  сведения  о  регистрации  по  месту

проживания (по месту пребывания) ребенка ___________.

     Желаемая    дата   поступления    в   образовательную    организацию

1 сентября 20_________ года.

     В  соответствии  с  требованиями Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ____________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку  управлением  образования  города  Калуги  моих

персональных  данных  и  персональных  данных моего ребенка,  указанных в

заявлении, с  использованием средств  автоматизации или без использования

таких средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение  использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  а   также   на

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных и данных моего ребенка. Согласие на  обработку  моих  персональных

данных и данных моего  ребенка  действует  на  период с  момента   подачи

заявления   на  внесение  ребенка  в  реестр  будущих  воспитанников   до

предоставления  ему места в  муниципальной  образовательной  организации,

реализующей образовательную  программу  дошкольного  образования.  Данное

согласие может быть  мною  отозвано  письменным  заявлением,  поданным  в

управление образования города Калуги.

Дата подачи заявления _________________      Подпись ____________________