Приложение N 3. Заявление-согласие субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Информация об изменениях:

Приказом Министерства спорта Калужской области от 2 марта 2015 г. N 69-лс в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после государственной регистрации со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Правилам
обработки персональных данных

в министерстве спорта Калужской области
(с изменениями от 2 марта 2015 г.)

                           Заявление-согласие

      субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

    Я, _________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

________________________________________ серия ___ N _____ выдан ________

(вид документа удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на передачу министерством  спорта   Калужской

области  (г. Калуга,  ул. Пролетарская,  111)  моих  персональных  данных

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей волей и в

своих интересах.

    Согласие дается мною для целей ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

    "___" ___________ 201__ г. ________________ _________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)