Приложение N 2. Анкета участника областного смотра-конкурса "Лучший специалист системы физического воспитания Калужской области"

Приложение N 2
к положению
о проведении областного смотра-конкурса
"Лучший специалист
системы физического воспитания
Калужской области"

                                                                  Образец

                                 Анкета

               участника областного смотра-конкурса

   "Лучший специалист системы физического воспитания Калужской области"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место работы, адрес, телефон, электронный адрес _________________

_________________________________________________________________________

     4. Занимаемая должность ____________________________________________

     5. Стаж работы по специальности ____________________________________

     6. Государственные звания __________________________________________

     7. Спортивные звания _______________________________________________

     8. Участие в конкурсе в группе _____________________________________

     9. Автореферат на тему _____________________________________________

     10. Научно-методические разработки _________________________________

     11. Выступления с  докладами  на  научно-практических  конференциях,

педагогических чтениях, тренерских советах, семинарах и др. _____________

     12. Опыт   участия  в  образовательных  программах  по  олимпийскому

образованию (указать в каких) ___________________________________________

     13. О себе дополнительно сообщаю ___________________________________

     14. Домашний адрес, телефон ________________________________________

     15. Фамилия,   имя,  отчество,  телефон  руководителя  направляющего

учреждения ______________________________________________________________

     16. Фамилия, имя, отчество  научного  руководителя,  осуществлявшего

подготовку специалиста, место работы, научные звания, телефон____________

_________________________________________________________________________

     17. "Даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизация,  хранение)

указанных    в  анкете  моих  персональных  данных  на  время  проведения

Конкурса".

Подписи:

                         участника: _______________/_____________________

                                                     (фамилия, инициалы)

             руководителя организации:____________/______________________

                                                     (фамилия, инициалы)

М.П.                                            Дата_____________________