Приложение N 3. Анкета кандидата в члены Общественного совета при министерстве здравоохранения Калужской области

Приложение N 3
к Положению
о порядке проведения конкурса по отбору
кандидатов в состав Общественного совета
при министерстве здравоохранения
Калужской области

                                 Анкета

       кандидата в члены Общественного совета при министерстве

                    здравоохранения Калужской области

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Образование
Специальность по образованию
Окончил (когда, что)
Ученая степень (при наличии)
Ученое звание (при наличии)
Место работы с указанием должности
Семейное положение
Сведения об отсутствии непогашенной или неснятой судимости

Общественная деятельность

Дата начала осуществления	Дата окончания осуществления	Наименование организации	Примечание
			(указываются ключевые направления деятельности, результат и т.д. на усмотрение кандидата)