Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных кандидата в состав Общественного совета при министерстве здравоохранения Калужской области

Приложение N 4
к Положению
о порядке проведения конкурса по отбору
кандидатов в состав Общественного совета
при министерстве здравоохранения
Калужской области

                                Согласие

   на обработку персональных данных кандидата в состав Общественного

       совета при министерстве здравоохранения Калужской области

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица,

           выражающего согласие на обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

      (наименование основного документа, удостоверяющего личность,

                          и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

  (в том числе сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                             его органе)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на   обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина  изменения  (в

случае изменения);

     образование (когда  и  какие  образовательные  учреждения  закончил,

номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому);

     послевузовское    профессиональное     образование     (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  военную

службу,  работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность

и т.п.);

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);

     адрес регистрации и фактического проживания;

     дата регистрации по месту жительства;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер телефона;

     сведения о судимости;

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с выдвижением моей  кандидатуры  в

состав Общественного совета при  министерстве  здравоохранения  Калужской

области для реализации полномочий,  возложенных  на  члена  Общественного

совета при министерстве здравоохранения Калужской области в  соответствии

с действующим законодательством.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего  согласия  до  и  после  принятия  в  установленном

порядке    меня   в  члены   Общественного    совета   при   министерстве

здравоохранения Калужской области;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) после принятия решения о включении (отказе во включении)  меня  в

состав Общественного совета при  министерстве  здравоохранения  Калужской

области   и   (или)  прекращения   исполнения   мною  обязанностей  члена

Общественного совета при министерстве здравоохранения  Калужской  области

персональные данные хранятся  в  министерстве  здравоохранения  Калужской

области в течение срока хранения документов, предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Я    ознакомлен    с    правами    субъекта   персональных   данных,

предусмотренными  главой  3  Федерального  закона  от  27 июля 2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ____________ 20___ г. ___________________ ________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)