Приложение N 1. Заявление о выдвижении кандидата в Общественный совет при министерстве здравоохранения Калужской области

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса по отбору
кандидатов в состав Общественного совета
при министерстве здравоохранения
Калужской области

                                           В министерство здравоохранения

                                           Калужской области

                                Заявление

               о выдвижении кандидата в Общественный совет

            при министерстве здравоохранения Калужской области

_________________________________________________________________________

    (наименование общественного объединения или иной негосударственной

                   некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

(далее - Организация), зарегистрированная  и  (или)  осуществляющая  свою

деятельность на территории Калужской области, юридический адрес: ________

________________________________________________________________________,

целью деятельности которой является ____________________________________,

просит рассмотреть кандидата ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                 должность в Организации (или иной статус)

от   Организации  для   включения  в  состав   Общественного  совета  при

министерстве здравоохранения Калужской области.

Кандидат осуществляет деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соответствие кандидата требованиям, предъявляемым к  члену  Общественного

совета в соответствии со ст. 9 Закона Калужской области "Об  общественных

советах    при   органах   исполнительной   власти  Калужской   области",

подтверждаем.

"___" ___________ 20___ г.

____________________ _____________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)           (расшифровка подписи)

МП