Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единой
денежной выплаты при
усыновлении детей-сирот и
детей, оставшихся без
попечения родителей"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Я,_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу______________________________________________

________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу предоставить мне единовременную   денежную  выплату в  связи с

(указать предмет обращения) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________в соответствии

с Законом Калужской области от 31.03.2008   N 420-ОЗ "О    дополнительных

мерах социальной поддержки детей-сирот, детей, оставшихся без   попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,   оставшихся   без попечения

родителей, иных категорий лиц и усыновителей"

     Для    предоставления    единовременной  денежной  выплаты  прилагаю

следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

_________________________________________________________________________

   (Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной

                             организации)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"______"____________20__года _________________ (подпись заявителя)