Приложение N 1. Заявление на получение компенсации за предоставление социальных услуг, предусмотренных в индивидуальных программах предоставления социальных услуг граждан

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Калужской области от 21 июля 2016 г. N 982-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного приказа и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
об определении размера и
порядка выплаты компенсации
поставщику или поставщикам
социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков
социальных услуг Калужской
области, но не участвуют в выполнении
государственного задания
(заказа), при получении у них
гражданином социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной
программой предоставления
социальных услуг
(с изменениями от 21 июля 2016 г.)

                           Заявление

   на получение компенсации за предоставление социальных услуг,

    предусмотренных в индивидуальных программах предоставления

                   социальных услуг граждан

     Организационно-правовая форма и   полное   наименование   поставщика

социальных услуг, номер в реестре     поставщиков   социальных   услуг на

территории Калужской области ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________ИНН _________________ БИК ______________________

р/сч ____________________________________________________________________

Наименование банка ________________________ кор. счет ___________________

юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

_________________________________________________________________________

телефон: (______) _____________________, факс: (______) _________________

электронная почта: ______________________________________________________

период работы в сфере предоставления социальных услуг ___________________

просит выплатить компенсацию за    предоставление    социальных    услуг,

предусмотренных в индивидуальных   программах   предоставления социальных

услуг граждан в период с _____________ по ______________ текущего года, в

сумме __________________________________________________ рублей (________

_______________________________________________________ рублей).

     Достоверность  всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах (всего _____ листов), подтверждаю.

     С  порядком  выплаты компенсации за предоставление социальных услуг,

предусмотренных  в  индивидуальных  программах  предоставления социальных

услуг граждан ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию представленных данных.

Руководитель __________________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

Исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., телефон)