Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Выплата социального пособия
на погребение в органах социальной
защиты населения"

                     В Управление социальной защиты населения г. Обнинска

                     от _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                     ____________________________________________________

                     проживающего(ей) по адресу: ________________________

                     ____________________________________________________

                     (адрес фактического проживания _____________________

                     ___________________________________________________)

                     телефоны рабочий____________ домашний ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне пособие на погребение умершего

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. полностью)

который (ая) являлся (ась) мне___________________________________________

и проживал(а) по адресу: _______________________________________________,

                                 (адрес местожительства)

на момент смерти не работал(а) и не был(а) зарегистрирован(а) в  качестве

предпринимателя без образования юридического лица.

     В  случае  недостоверного  предоставления  сведений обязуюсь вернуть

выплаченное  пособие  на  расчетный  счет  Управления  социальной  защиты

населения Администрации города Обнинска.

     Хороню его(ее) за свой счет.

Дата___________________________         Подпись__________________________

Оплатить пособие на погребение в размере

________________________________________________________руб _________коп.

Начальник УСЗН ______________________ /___________________/

Инспектор _____________________________/___________________/