Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок для получения
государственной социальной стипендии"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    N_________ от _____________

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства по паспорту ____________________ тел. N ___________

Фактическое проживание _______________________________ тел. N ___________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата регистрации

     В  соответствии  с Типовым положением о стипендиальном обеспечении и

других    формах    материальной    поддержки    студентов    федеральных

государственных    образовательных    учреждений    высшего   и  среднего

профессионального  образования,  аспирантов  и  докторантов, утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 27.06.2001 N 487,

прошу выдать справку на получение социальной стипендии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

     Мною  были представлены сведения о доходах всех членов моей семьи за

период  (3  месяца)  с  "___"  ___________  20___ г. по "___" ___________

20___ г.

Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Доход за месяц	Доход за месяц	Доход за месяц

     С  порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода,

дающего  право  на выдачу справки на получение государственной социальной

стипендии  студентам,  ознакомлен(а),  правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю, других доходов нет.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________                                ________________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (ФИО, подпись)