Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок для получения
государственной социальной стипендии"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    N_________ от _____________

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства по паспорту ____________________ тел. N ___________

Фактическое проживание _______________________________ тел. N ___________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата регистрации

     В  соответствии  с Типовым положением о стипендиальном обеспечении и

других    формах    материальной    поддержки    студентов    федеральных

государственных    образовательных    учреждений    высшего   и  среднего

профессионального  образования,  аспирантов  и  докторантов, утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 27.06.2001 N 487,

прошу выдать справку на получение социальной стипендии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

     Мною  были представлены сведения о доходах всех членов моей семьи за

период  (3  месяца)  с  "___"  ___________  20___ г. по "___" ___________

20___ г.

Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Доход за месяц	Доход за месяц	Доход за месяц

     С  порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода,

дающего  право  на выдачу справки на получение государственной социальной

стипендии  студентам,  ознакомлен(а),  правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю, других доходов нет.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопле