Приложение N 3. Журнал регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам,
осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим
обязательному социальному страхованию, в том числе
обучающимся по очной форме обучения в образовательных
учреждениях и находящимся в отпуске по уходу за ребенком"

                                 Журнал

   регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги

N п/п

Дата приема заявления

Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, подавшего заявление

Адрес фактического проживания заявителя

Перечень поданных документов

Номер лицевого счета получателя

Контактная информация о заявителе

Дополнительные сведения

                                               В Отдел социальной защиты

                                               населения Администрации МР

                                               "Тарусский район"

                                Заявление

                     N ____ от ____________ 2014 г.

       о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

                 до достижения им возраста полутора лет

     Я,__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу ___________________________________________________

______________________________________________________ Тел.______________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	Дата рождения
Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить мне  ежемесячное пособие по уходу  за  ребенком  до

достижения им возраста полутора лет в связи с уходом за ребенком (детьми)

N п.п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц рождения
1
2
3

     Для   назначения  ежемесячного  пособия  по  уходу  за  ребенком  до

достижения им  возраста  полутора лет  представляю  следующие  документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3	Копия паспорта
4	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной (подлинник)
5	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной (подлинник)
6	Справка с места жительства о составе семьи
	Дополнительно представляю

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  своевременно

извещать орган социальной  защиты населения о наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

     Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие по  уходу за

ребенком до достижения им возраста полутора лет.

     Даю   свое  согласие  Тарусскому  ОСЗН,  расположенному  по  адресу:

г. Таруса, Ленина 7а, на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение  моих

персональных данных с целью определения  положенных  мне  мер  социальной

поддержки и  перечисления  денежных средств в  указанную  мной  кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих персональных данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное  согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а)  с  положением  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"   права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                   или номер почтового отделения)

"__" ____________ 201_ года                    __________________________

                                                  (подпись заявителя)