Приложение 2. Анкета члена совета молодых депутатов Калужской области

Приложение 2
к положению
о Совете молодых депутатов
Калужской области

                               АНКЕТА

         ЧЛЕНА СОВЕТА МОЛОДЫХ ДЕПУТАТОВ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                                   (ФОТО)

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Число, месяц и год рождения
3.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Квалификация по диплому
4.	Место учебы, работы (службы), занимаемая должность, рабочий телефон
5.	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
6.	Наименование представительного органа, дата его формирования и срок полномочий
7.	Дата избрания депутатом
8.	Занимаемая должность в представительном органе
9.	Принадлежность к политической партии
10.	Государственные награды, иные награды и знаки отличия
11.	Аккаунты в социальных сетях
12.	E-mail
13.	Мобильный телефон
14.	Опыт работы в представительных органах:
15.	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
15.	Какую работу хотели бы выполнять в составе совета молодых депутатов Калужской области

     В  соответствии  со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования   средств  автоматизированной  обработки  в

Законодательном Собрании Калужской области моих персональных данных.

"___"___________201__год              __________________(_______________)

                                           подпись