Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидии из бюджета муниципального
района "Ферзиковский район"
организации потребительской
кооперации на возмещение части
расходов по доставке товаров в
сельские магазины, расположенные
начиная с 11 километра от
пункта их получения

                            Заявление

                    о предоставлении субсидии

     1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН________________ИНН________________БИК________р/сч___________________

Наименование банка _______________________кор. счет _____________________

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) _____________________, факс (______) __________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

просит предоставить субсидию на    возмещение  части расходов по доставке

товаров в сельские магазины, расположенные      начиная с 11 километра от

пункта их получения в размере:___________________________________________

     2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		На 1 января 2012 года	На 1 января 2013 года	На дату подачи заявки	На 1 января 2014 года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Средняя численность работников, всего: в том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. руб.
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

     3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________

_ лет.

     Достоверность представленных сведений гарантируем.

     С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель_______________________________ (Ф.И.О.)___________ (подпись)

Главный бухгалтер___________________________(Ф.И.О.)___________ (подпись)

"___" ___________ 201__ г.

М.П.

Исполнитель:___________________________________________________________

                                 (ФИО, телефон)