Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Предоставление гарантированного
перечня услуг по погребению умерших"

                                  Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт:________N______________________

                                  кем выдан:_____________________________

                                  адрес__________________________________

                                  телефон ______________________________.

                               Заявление

     Прошу вас  оказать  услугу  и  разрешить  произвести  подзахоронение

умершего (ей) ___________________________________________________________

                              (Ф.И.О. умершего (ей)

в родственное захоронение на кладбище_________________ могила N__________

Регистрационный номер участка для захоронения N _________________________

На умершего _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ранее захороненного, дата смерти)

В обосновании права на захоронение ______________________________________

                                           (Ф.И.О. умершего)

Представлены следующие документы:

     - свидетельство о смерти ранее захороненного, серия _________N _____

     - документы подтверждающие родство  (паспорт, св-во о браке, св-во о

рождении и т.д.)_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка смотрителя кладбища о возможности произвести подзахоронение

_____________________________________     __________________/____________

                                              (Ф.И.О.)        (подпись)

     С "Правилами  содержания мест  погребения  в  части  благоустройства

территорий   общественных   кладбищ   муниципального  образования  "Город

Обнинск",   утвержденными   решением   Обнинского   городского   Собрания

от 24.09.2013 N 03-47 "Об организации похоронного  дела  в  муниципальном

образовании "Город Обнинск" ознакомлен (а).

     На обработку персональных данных согласен (а).

     На обозрение представляются следующие документы:

     1. Копии   медицинского  свидетельства  о  смерти,  свидетельства  о

смерти, выданного органом ЗАГСа.

     2. Копия письменного документа об исполнении волеизъявления умершего

по его погребению (если таковой имеется).

                               Заказчик _________________/_______________

                               "_______"_________________20____г.

                               Приемщик заказа______________/____________