Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 2

                                         В Перемышльский отдел социальной

                                         защиты населения

                                Заявление

                          N______ от _________

     о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего

          ребенка или последующих детей до достижения ребенком

                            возраста трех лет

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

Паспорт

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  в соответствии с Законом Калужской области от

29.06.2012    N 301-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  при  рождении

третьего  ребенка  или  последующих детей до достижения ребенком возраста

трех лет" ежемесячную денежную выплату в связи с рождением ребенка.

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи за период с ___________

по ___________:

Вид дохода

Одного родителя

Другого родителя

Оплата труда (все виды заработной платы)

Денежное   довольствие   (военнослужащих,   сотрудников  ОВД,  таможенной

службы, налоговой полиции и др.)

Предпринимательский доход

Пенсия

Суммы,    выплачиваемые   в  возмещение   вреда,   причиненного  здоровью

Стипендия

Пособия из Фонда социального страхования

Пособие по безработице

Алименты

Другие доходы семьи

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________ руб., удерживаемые в пользу ___________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю    свое    согласие    органу    социальной   защиты  населения,

расположенному    по    адресу:    (адрес   ОСЗН),  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер  социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную

мной  кредитную  организацию  или  отделение  связи.  Срок обработки моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению    сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положениями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного  представления справок о

доходах членов моей семьи для продления ежемесячной денежной выплаты.

     Обязуюсь  сообщить  в орган социальной защиты населения в 3-месячный

срок  об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячной

денежной  выплаты,  а  также  извещать  в  течение  месяца  о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в т.ч.:

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - лишение родительских прав;

     - выезд на постоянное место жительства за пределы Калужской области.

     Прошу перечислить ежемесячную денежную выплату

_________________________________________________________________________

    (номер счета в кредитной организации либо через предприятия

                     федеральной почтовой связи)

"__" __________ 201__ года                    ___________________________

                                                  (подпись заявителя)